Blog

Sep 09, 2023

Ramifié

BMC Gastroentérologie

BMC Gastroenterology volume 23, Article number: 154 (2023) Citer cet article

413 accès

1 Altmétrique

Détails des métriques

La fragilité physique est liée à la morbidité et à la mortalité chez les patients atteints de cirrhose. Actuellement, il n'existe aucun traitement approuvé de la fragilité chez ces patients. Ici, nous avons évalué l'efficacité d'une supplémentation en acides aminés à chaîne ramifiée (BCAA) de 16 semaines sur la fragilité chez des patients cirrhotiques fragiles compensés.

Après une période de rodage de 4 semaines consistant en des conseils diététiques et en matière d'exercice, les patients cirrhotiques compensés présentant une fragilité, définie par un indice de fragilité hépatique (LFI) ≥ 4,5, ont été assignés au hasard (1: 1) aux BCAA ou au groupe témoin. Le groupe BCAA a reçu une supplémentation en BCAA deux fois par jour (210 kcal, protéines 13,5 g, BCAA 2,03 g) pendant 16 semaines. Le critère de jugement principal était la réversion de la fragilité. Les critères de jugement secondaires étaient les modifications biochimiques, la composition corporelle évaluée par analyse d'impédance bioélectrique et la qualité de vie (QoL).

54 patients ont été inclus de manière prospective (âge 65,5 ± 9,9 ans, 51,9 % de femmes, Child-Pugh A/B 68,5 %/31,5 %, MELD 10,3 ± 3,1). Les caractéristiques de base étaient similaires entre les deux groupes. A la semaine 16, le groupe BCAA avait une amélioration significative du LFI (-0,36 ± 0,3 vs -0,15 ± 0,28, P = 0,01), de l'IMC (+ 0,51 ± 1,19 vs -0,49 ± 1,89 kg/m2, P = 0,03), et albumine sérique (+ 0,26 ± 0,27 vs +0,06 ± 0,3 g/dl, P = 0,01). La proportion de réversion de la fragilité à la semaine 16 était significativement plus élevée dans le groupe BCAA (36 % contre 0 %, P < 0,001). Par rapport au départ, le groupe BCAA présentait une augmentation significative de l'indice du muscle squelettique (7,5 ± 1,6 à 7,8 ± 1,5 kg/m2, P = 0,03). Concernant la qualité de vie, seul le groupe BCAA a eu une amélioration significative dans les 4 domaines du score de la composante physique du questionnaire SF-36.

Une supplémentation en BCAA de 16 semaines a amélioré la fragilité chez les patients cirrhotiques fragiles compensés. De plus, cette intervention a entraîné une amélioration de la masse musculaire et du domaine physique de la qualité de vie chez ces patients.

Cette étude a été enregistrée auprès du Thai Clinical Trial Registry (TCTR20210928001 ; https://www.thaiclinicaltrials.org/#).

Rapports d'examen par les pairs

La fragilité est un syndrome complexe caractérisé par une diminution de la réserve physiologique et une vulnérabilité accrue aux facteurs de stress pour la santé. Chez les patients atteints de cirrhose, la fragilité est souvent signalée comme une diminution de la fonction physique, une diminution des performances physiques et une incapacité [1, 2]. La prévalence rapportée de la fragilité chez les patients atteints de cirrhose varie de 18 à 43 % [3, 4]. En ce qui concerne l'impact clinique, il a été démontré que la fragilité est liée à une aggravation des résultats cliniques chez les patients atteints de cirrhose décompensée ; par exemple, la mortalité sur liste d'attente, l'hospitalisation et d'autres décompensations [5,6,7]. Dans la cirrhose compensée, une étude antérieure a démontré que la fragilité était significativement associée au développement de nouvelles décompensations et à une hospitalisation non planifiée [8]. De plus, la fragilité est associée au développement de chutes, de dépression, d'invalidité et d'une altération de la qualité de vie (QV) [3, 8, 9]. Notamment, il a été démontré qu'une amélioration des scores de fragilité au fil du temps était associée à un meilleur résultat clinique [10]. Par conséquent, des interventions thérapeutiques ciblant la réversion de la fragilité dans la cirrhose sont nécessaires de toute urgence.

Les acides aminés à chaîne ramifiée (BCAA), dont la leucine, l'isoleucine et la valine, sont responsables de la détoxification de l'ammoniac et de la synthèse des protéines. Chez les patients atteints de cirrhose, les BCAA servent également de source d'énergie préférentielle pour le muscle squelettique [11]. Une diminution des BCAA plasmatiques, que l'on trouve couramment dans la cirrhose, est causée par plusieurs facteurs ; par exemple, l'hyperammoniémie, l'inflammation chronique, les changements hormonaux et la famine. En effet, un faible ratio de Fischer sérique (rapport BCAA sur acides aminés aromatiques) s'est avéré être associé à un moins bon pronostic chez les patients atteints de cirrhose [12]. À ce jour, les directives actuelles ne soutiennent pas la supplémentation systématique en BCAA chez tous les patients atteints de cirrhose étant donné que les essais cliniques évaluant le rôle des BCAA dans les complications liées à la cirrhotique ont donné des résultats contradictoires [1, 13]. Cependant, certaines études ont démontré une diminution des événements cliniques et une amélioration de la qualité de vie avec la supplémentation orale en BCAA chez les patients cirrhotiques [14].

Jusqu'à présent, le rôle de la supplémentation en BCAA sur l'amélioration musculaire chez les patients atteints de cirrhose n'a pas été bien déterminé. Les études antérieures évaluant le rôle de la supplémentation orale en BCAA sur la fragilité et/ou la sarcopénie dans la cirrhose sont limitées et ont montré des résultats incohérents [15,16,17]. Nous avons donc mené cet essai contrôlé randomisé ouvert pour évaluer le rôle de la supplémentation orale en BCAA pendant 16 semaines sur la réversion de la fragilité chez les patients atteints de cirrhose compensée.

La présente étude était un essai contrôlé randomisé ouvert, parallèle, à centre unique, initié par l'investigateur, mené à l'hôpital universitaire de Thammasat, en Thaïlande, de juillet 2021 à juin 2022. Cette étude a été approuvée par le comité d'examen institutionnel de l'Université de Thammasat et a été rétrospectivement enregistré auprès du registre thaïlandais des essais cliniques sous le numéro TCTR20210928001 (date de première publication : 28/09/2021). Le protocole d'étude est conforme aux directives éthiques de la Déclaration d'Helsinki de 1975.

Tous les patients diagnostiqués avec une cirrhose Child-Pugh A ou B fragile et stable âgés de 18 à 75 ans étaient éligibles pour être inclus dans cette étude. Le diagnostic de cirrhose était basé sur une combinaison de données cliniques, biochimiques et radiographiques ou histologiques si disponibles. La fragilité a été diagnostiquée sur la base d'un indice de fragilité hépatique (LFI) ≥ 4,5. Les critères d'exclusion étaient les suivants : signes ou symptômes cliniques actuels ou récents (au cours des 6 derniers mois) de décompensation hépatique (ascite de grade 2 ou 3, hémorragie gastro-intestinale (GI) liée à l'hypertension portale (PHT), encéphalopathie hépatique (HE), ou insuffisance rénale aiguë (IRA)), antécédents d'hospitalisation au cours des 6 mois précédents, présence d'un carcinome hépatocellulaire (CHC) ou d'autres tumeurs malignes, supplémentation en BCAA dans l'année, maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques graves, hémodialyse chronique, grossesse, alcool actif , diabète mal contrôlé (hémoglobine A1C > 7 %), patients ne pouvant pas suivre les commandes ou répondre au questionnaire, patients ayant eu des douleurs articulaires récentes, des vertiges, des étourdissements ou des incapacités fonctionnelles pendant la période d'inclusion, et refus de participer à cette étude .

La fragilité a été évaluée par le LFI, qui comprend les 3 tests basés sur les performances suivants : (1) Force de préhension : la moyenne de 3 essais, mesurée dans la main dominante du sujet à l'aide d'un dynamomètre à main (dynamomètre à main numérique CAMRY EH101) ; (2) Positions assises chronométrées : mesurées comme le nombre de secondes qu'il faut pour faire 5 positions assises avec les bras du sujet croisés sur la poitrine ; et (3) Test d'équilibre : mesuré comme le nombre de secondes que le sujet peut équilibrer dans 3 positions (pieds côte à côte, semi-tandem et tandem) pendant un maximum de 10 s chacune [5]. Avec ces 3 tests individuels, le LFI a été calculé à l'aide de l'équation suivante (calculateur disponible sur : http://liverfrailtyindex.ucsf.edu) : (− 0,330 × force de préhension ajustée en fonction du sexe) + (− 2,529 × nombre de supports de chaise par seconde)+(− 0,040 × temps d'équilibre) + 6. Les classifications de fragilité ont été déterminées en utilisant les seuils précédemment établis avec robuste défini comme LFI < 3,2, pré-fragile comme LFI entre 3,2 et 4,4 et fragile comme LFI ≥ 4,5.

Chez les patients qui ont accepté de participer, les données démographiques, les étiologies de la cirrhose, les maladies sous-jacentes et les paramètres de laboratoire standard, y compris la formule sanguine complète, l'azote uréique sanguin (BUN), la créatinine et le test de la fonction hépatique ont été enregistrés. Le score de Child-Pugh, les scores MELD et MELD-Na ont été calculés pour évaluer la sévérité de la cirrhose. La composition corporelle a été déterminée par analyse d'impédance bioélectrique (BIA) (HBF-514c, Omron, Japon) pour mesurer le poids corporel, la masse musculaire et la masse sans graisse. L'indice du muscle squelettique (SMI) a été mesuré comme la masse musculaire des quatre membres divisée par la taille au carré.

Après l'évaluation de base, tous les patients éligibles ont subi une période de rodage de 4 semaines, qui consistait en des conseils sur l'alimentation et l'exercice. Des diététiciens formés ont fourni des conseils nutritionnels à chaque patient, en considérant un apport calorique cible de 25 à 30 kcal/jour ainsi qu'un apport en protéines de 1 à 1,2 g/kg/jour. En ce qui concerne les conseils en matière d'exercice, un exercice à domicile d'environ 30 à 45 min/jour pour atteindre un objectif de 150 min/semaine a été recommandé à tous les patients. À la semaine 2 de la période de rodage, tous les patients ont été suivis par téléphone pour s'assurer de leur respect des conseils diététiques et d'exercice.

Après la période de rodage, les patients ont été assignés au hasard dans un rapport de 1:1 aux BCAA ou au groupe témoin. La séquence de randomisation a été générée par ordinateur en bloc de quatre et stratifiée sur Child-Pugh A ou B. Dans le groupe BCAA, les patients ont reçu une supplémentation en BCAA pendant 16 semaines (Aminolaban-oral, Otsuka Pharmaceutical Co. Ltd, Thaïlande) deux fois par jour. L'amoinolaban-oral était une poudre à saveur d'orange, et il était conseillé aux patients de dissoudre 5 mesures dans 180 ml d'eau et de boire le matin et entre 19 h et 21 h. Chaque portion (50 g, 210 kcal) contient 13,5 g de protéines (BCAA : 2,03 g de leucine, 1,76 g d'isoleucine et 1,635 g de valine), 32,4 g de glucides et 3,5 g de matières grasses. Les conteneurs vides ont été conservés et retournés à chaque visite pour évaluer avec précision la conformité, une adhésion ≥ 90 % a été considérée comme suffisante pour maintenir l'éligibilité. Dans le groupe témoin, il a été conseillé de ne pas prendre de BCAA ni de supplémentation nutritionnelle pendant la période d'étude. Tous les patients ont poursuivi le traitement médical standard pour l'étiologie spécifique et les complications de la cirrhose. Une visite téléphonique a été effectuée toutes les 2 semaines par les investigateurs de l'étude pour s'assurer de l'adhésion des patients au protocole de l'étude. Tous les patients ont été suivis à la clinique externe aux semaines 8 et 16. Les données cliniques et biochimiques, y compris le LFI et la composition corporelle ont été recueillies à chaque visite. Tout au long de la période d'étude, le LFI a été évalué par le personnel de l'étude qui n'était pas au courant du bras de traitement afin de réduire les biais éventuels. De plus, les participants ont été invités à enregistrer le moment et la quantité de leur apport nutritionnel dans le journal papier fourni par les enquêteurs.

Le critère de jugement principal de la présente étude était de comparer la proportion de patients présentant une réversion de la fragilité, définie par le LFI < 4,5, entre les BCAA et les groupes témoins à la semaine 16. Les critères de jugement secondaires comprenaient les modifications du LFI, de la composition corporelle, des paramètres de laboratoire à semaines 8 et 16, et les changements de la qualité de vie à la semaine 16. La qualité de vie a été évaluée au départ et à la semaine 16 par la version thaïlandaise du questionnaire SF-36. Cette version traduite du SF-36 a été préalablement validée [18]. Le questionnaire SF-36 se compose de 36 questions à choix multiples, réparties en quatre domaines dans le domaine de la santé physique (fonctionnement physique, limitation du rôle physique, douleur corporelle, santé générale) et quatre dans le domaine de la santé mentale (limitation du rôle -émotionnel, vitalité, santé mentale et fonctionnement social). Deux indices complets de la qualité de vie liée à la santé (HRQoL) ont été calculés : le score de la composante physique et le score de la composante mentale. Les scores possibles vont de 0 à 100, et un score inférieur indique un moins bon état de santé.

Comme il n'y avait pas d'étude antérieure évaluant spécifiquement le rôle des BCAA sur la fragilité vis-à-vis de la cirrhose, la taille de l'échantillon a été calculée sur la base du bénéfice des BCAA chez les patients cirrhotiques atteints de sarcopénie [15, 17]. Nous avons émis l'hypothèse que la supplémentation en BCAA pourrait inverser la fragilité de 40 %. En utilisant un test bilatéral, 24 patients ont été requis dans chaque groupe, pour une valeur P < 0,05 avec une erreur alpha de 5 % et une erreur bêta de 10 %. En supposant un taux d'abandon de 10 %, la taille de l'étude devrait être de 27 patients dans chaque groupe.

Les résultats ont été exprimés en moyenne ± écart-type (SD) ou médiane avec plage. Les comparaisons au sein et entre les groupes ont été effectuées à l'aide du test t de Student apparié et non apparié, respectivement. Pour les données catégorielles, le test du chi carré ou le test exact de Fisher a été appliqué. En raison de la petite taille de l'échantillon, les changements absolus (delta) des paramètres cliniques et de laboratoire entre les 2 groupes ont été comparés par des tests non paramétriques de Mann-Whitney U. De plus, une analyse ANOVA à mesures répétées a été utilisée pour comparer l'effet de l'intervention sur la durée de suivi en utilisant les résultats comme variable dépendante et le temps, le groupe d'étude et l'interaction temps par groupe comme variables indépendantes. Une valeur de P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Toutes les données ont été analysées à l'aide de la version 13.0 de STATA (Stata Corp, Texas, États-Unis).

De janvier 2021 à mars 2022, un total de 232 patients ambulatoires atteints de cirrhose Child-Pugh A ou B ont été évalués pour inclusion dans l'étude, dont 125 patients ont été exclus car ils ne répondaient pas aux critères LFI de fragilité. Trente-huit patients supplémentaires ont été exclus pour d'autres raisons décrites dans la Fig. 1 (diagramme de consort). Par conséquent, 65 patients ont participé à la période de rodage et 11 patients ont ensuite été exclus (7 ont été perdus de vue et 4 ont refusé de participer davantage à l'étude). Enfin, un total de 54 patients ont été assignés au hasard au groupe BCAA (n = 27) ou au groupe témoin (n = 27). Les caractéristiques de base des participants sont présentées dans le tableau 1. L'âge moyen était de 65,5 ± 9,9 ans et 28 patients (51,9 %) étaient des femmes. Les principales étiologies de cirrhose étaient l'infection chronique par le virus de l'hépatite B (38,9 %), l'alcoolisme (25,9 %) et l'infection chronique par le virus de l'hépatite C (14,8 %). Tous les patients atteints de cirrhose alcoolique se sont abstenus de boire de l'alcool pendant > 6 mois. Dans la cirrhose d'origine virale, tous les patients avaient des tests de charge virale négatifs ou stables à l'inclusion dans l'étude ; par conséquent, aucun d'entre eux n'a nécessité de changement ou d'initiation de médicaments antiviraux pendant toute la période d'étude. Concernant la sévérité de la cirrhose, 37 patients (68,5 %) étaient Child-Pugh A et 17 patients (31,5 %) étaient Child-Pugh B. Les scores moyens MELD et MELD-Na étaient respectivement de 10,3 ± 3,1 et 12,6 ± 4,1. Dix-sept patients (31,5 %) avaient des antécédents de décompensation hépatique (hémorragies gastro-intestinales liées à l'HTP chez 13, ascite chez 3 et HE chez 1). La durée moyenne entre les événements de décompensation précédents et l'inscription à l'étude était de 15,1 ± 3,1 mois.

Un organigramme des patients entrés dans l'étude et inclus dans l'analyse (diagramme de consort)

Comme le montre le tableau 1, il n'y avait pas de différence significative dans les paramètres cliniques et de laboratoire entre les deux groupes au moment de l'inscription. Le LFI moyen était de 5,0 ± 0,4 et 5,2 ± 0,5 dans le groupe BCAA et le groupe témoin, respectivement. Au cours du suivi, 2 patients ont abandonné dans chaque groupe. Dans le groupe BCAA, 1 patient est décédé d'un AVC hémorragique à 32 jours et 1 patient a été perdu de vue à 60 jours après la randomisation. Dans le groupe témoin, 1 patient est décédé d'une infection des voies urinaires avec septicémie à 31 jours et 1 patient a été perdu de vue à 92 jours après la randomisation. Enfin, un total de 50 patients ont terminé le protocole d'étude de 16 semaines.

Le tableau 2 montre les modifications des paramètres cliniques et de laboratoire entre le départ et les semaines 8 et 16 au sein de chaque groupe. Comme indiqué, il y avait une augmentation significative de l'IMC et de l'albumine sérique à la semaine 16 dans le groupe BCAA (24,9 ± 4,7 à 25,5 ± 4,9 kg/m2, P = 0,004 et 3,5 ± 0,6 à 3,8 ± 0,6 g/dl, P < 0,001, respectivement). Alors qu'il n'y avait pas de changements significatifs à la fois de l'IMC et de l'albumine sérique dans le groupe témoin. En termes de sévérité de la cirrhose, il n'y a pas eu de changement significatif dans les scores de Child-Pugh, MELD et MELD-Na entre le départ et la semaine 16 dans les deux groupes. Concernant l'évaluation de la fragilité, il y avait une amélioration significative du LFI à la semaine 16 dans les deux groupes (BCAA, 5,0 ± 0,4 à 4,7 ± 0,4, P < 0,001 ; contrôle, 5,2 ± 0,5 à 5,0 ± 0,5, P = 0,01). Cependant, seul le groupe BCAA a eu une amélioration significative dans les 3 tests de fragilité ; pendant ce temps, le groupe témoin a connu une amélioration significative uniquement dans le test de force de préhension. De plus, il y avait une augmentation significative du SMI à la semaine 16 dans le groupe BCAA (7,5 ± 1,6 à 7,8 ± 1,5 kg/m2, P = 0,03). Alors que le SMI dans le groupe témoin est resté inchangé, et il n'y a eu aucun changement significatif dans la masse sans graisse dans les deux groupes.

Les comparaisons des changements (delta, Δ) des paramètres cliniques et de laboratoire au départ et à la semaine 16 entre les 2 groupes sont démontrées dans le tableau 3. Par rapport au groupe témoin, ceux qui ont été randomisés pour BCAA ont eu une augmentation significative de l'albumine sérique (Δ albumine, + 0,26 ± 0,27 contre +0,06 ± 0,3 g/dl, P = 0,02). Cependant, il n'y avait pas de différence significative dans les changements des scores de Child-Pugh, MELD et MELD-Na entre les 2 groupes. En ce qui concerne l'évaluation de la fragilité, il y avait une réduction significative du LFI dans le groupe BCAA par rapport au groupe témoin (Δ LFI, -0,36 ± 0,3 vs -0,15 ± 0,28, P = 0,01). En considérant chaque évaluation de fragilité individuellement, le groupe BCAA a eu une amélioration significative dans le test de position debout (Δ CST, -9,28 ± 11,05 vs. -2 ± 4,04 s, P < 0,01) et le test d'équilibrage (Δ BT, 3,52 ± 3,18 vs. 1,32 ± 3,49 s, P = 0,02). Cependant, il n'y avait pas de différence significative dans le changement de force de préhension entre les deux groupes.

Par analyse ANOVA à mesures répétées utilisant chaque résultat comme variable dépendante et l'interaction temps, groupe d'étude et temps par groupe comme variables indépendantes, le groupe BCAA a présenté une augmentation significative du LFI (P = 0,03) et de l'albumine sérique (P = 0,04), mais pas SMI (P = 0,53). La figure 2 montre les changements de ces 3 paramètres au cours de la période de suivi de 16 semaines.

Comparaison des changements de l'indice de fragilité hépatique (Fig. 2A), de l'albumine sérique (Fig. 2B) et de l'indice du muscle squelettique (Fig. 2C) au cours de la période de suivi de 16 semaines entre 2 groupes

À la semaine 8, il y avait une tendance à une proportion plus élevée de réversion de la fragilité dans le groupe BCAA que dans le groupe témoin (15,4 % contre 0 %, P = 0,06). À la semaine 16, la proportion de réversion de la fragilité était significativement plus élevée dans le groupe BCAA (36 % contre 0 %, P < 0,001). L'analyse des sous-groupes a été effectuée séparément dans les cirrhoses de Child-Pugh A et B. La proportion de réversion de la fragilité à la semaine 16 était significativement plus élevée dans le groupe BCAA chez les patients Child-Pugh A et B (enfant A, 27,8 % contre 0 %, P = 0,02, et enfant B, 57,1 % contre 0 %, P = 0,049).

À la semaine 16, le groupe BCAA présentait une amélioration significative dans les 4 domaines du score de la composante physique (fonction physique, rôle physique, douleur corporelle et état de santé général) (tableau 4). Il convient de noter que le score de la composante physique a été significativement augmenté à la semaine 16 dans le groupe BCAA (44,1 ± 8,0 au départ à 49,1 ± 6,9 à la semaine 16, p < 0,001). Pendant ce temps, il n'y a eu aucun changement significatif dans le score de la composante physique ainsi que dans ses 4 sous-scores dans le groupe témoin. Il n'y avait pas de changements significatifs dans le score de la composante mentale ainsi que ses 4 sous-scores dans les deux groupes.

Aucun patient n'a présenté d'événement indésirable majeur au cours de l'étude. Un patient a temporairement interrompu les BCAA pendant 1 semaine lors de son admission à l'hôpital en raison d'un saignement gastro-intestinal supérieur non lié à la PHT à la semaine 9 de l'étude. Le reste des participants ont rapporté > 90 % d'observance des médicaments à l'étude. Aucun n'a été documenté avec un nouvel épisode de décompensation hépatique au cours de l'étude.

Le principal résultat de cet essai contrôlé randomisé ouvert était qu'une supplémentation en BCAA de 16 semaines était associée à une amélioration du LFI chez les patients fragiles cirrhotiques Child-Pugh A et B. Il convient de noter que le traitement aux BCAA a entraîné un taux de réversion de la fragilité de 36 %, contre 0 % dans le groupe témoin. De plus, l'administration de BCAA a également augmenté la masse musculaire et amélioré la composante physique de la qualité de vie chez ces patients.

La fragilité, un syndrome biologique distinct de diminution de la réserve physiologique et d'augmentation de la vulnérabilité aux facteurs de stress de santé, est actuellement connue comme un facteur de mauvais pronostic chez les patients atteints de cirrhose [4,5,6,7, 19]. Il a été démontré qu'il était lié à des événements de décompensation et au décès chez les patients cirrhotiques inscrits pour une transplantation hépatique [20]. De plus, la fragilité est associée à un risque accru d'hospitalisation non planifiée et de décompensation hépatique chez les patients atteints de cirrhose compensée [8]. En termes de qualité de vie, la présence de fragilité a significativement diminué les scores des composantes physiques et mentales du questionnaire SF-36. Notamment, une étude multicentrique récente chez des patients atteints de cirrhose compensée et décompensée a montré que la fragilité était un prédicteur indépendant de la progression du stade clinique de la cirrhose de stades légers à des stades plus avancés ou du décès [19]. Par conséquent, une intervention thérapeutique visant à inverser la fragilité chez les patients atteints de cirrhose est nécessaire.

Dans la présente étude, un soutien nutritionnel entéral de 16 semaines avec une solution enrichie en BCAA a entraîné une amélioration de la fragilité chez les patients cirrhotiques fragiles compensés. À notre connaissance, cette étude est la première qui évalue spécifiquement l'ajout de BCAA à la norme de soins pour corriger la fragilité chez les patients atteints de cirrhose. Nous avons pu démontrer qu'une supplémentation en BCAA deux fois par jour pendant 16 semaines entraînait une diminution significative du LFI par rapport au groupe témoin (-0,36 vs -0,15, P < 0,001). Il convient de noter qu'environ un tiers des patients du groupe BCAA avaient une résolution de la fragilité à la fin de l'essai, contre aucun dans le groupe témoin. Jusqu'à présent, la fragilité et la sarcopénie, une condition de faible masse musculaire, de qualité et de force, ont été documentées comme un problème important chez les patients atteints de cirrhose [2, 21, 22]. La pathogenèse de la sarcopénie est principalement causée par un déséquilibre entre la dégradation et la formation musculaire. Un certain nombre de mécanismes ont été proposés comme étant liés à une perte de masse musculaire et de force dans la cirrhose ; par exemple, une inflammation chronique provoquant une augmentation des cytokines pro-inflammatoires, une altération de l'apport en nutriments et une malabsorption, et des changements hormonaux associés à une maladie hépatique chronique [21, 23]. De plus, la cirrhose est considérée comme un état hypermétabolique, associé à une augmentation de l'oxydation des acides gras et de la gluconéogenèse entraînant de faibles taux plasmatiques de BCAA. Dans les muscles squelettiques, les BCAA sont les précurseurs de la synthèse des protéines et servent de source d'énergie préférentielle. Par conséquent, de faibles niveaux plasmatiques de BCAA peuvent entraîner une dégradation musculaire et une altération de la force musculaire. Du point de vue physiopathologique, la fragilité physique et une perte de force musculaire sont fortement liées, par exemple, les tests de « force de préhension » et de « assise chronométrée » sont les méthodes de mesure de la force musculaire. Par conséquent, nous pensons que l'effet positif des BCAA par voie orale sur l'amélioration de la fragilité réside dans la correction de la faible force musculaire accompagnant une maladie hépatique chronique.

Dans la présente étude, une amélioration du LFI à la fin du suivi a été observée non seulement dans le groupe BCAA mais également dans le groupe témoin. Nous avons proposé qu'une amélioration du LFI dans le groupe témoin puisse être attribuée aux conseils diététiques et d'exercice fournis pendant la période de rodage. Un récent essai contrôlé contre placebo évaluant le rôle de la supplémentation en BCAA pendant 12 semaines chez les patients cirrhotiques atteints de sarcopénie a démontré que le LFI diminuait significativement dans les bras BCAA et contrôle à la fin du suivi [15]. Cette constatation était conforme au résultat de notre étude, cependant, la différence dans les changements de LFI entre les deux groupes dans l'étude susmentionnée n'était pas statistiquement significative. L'écart entre cette étude et la nôtre pourrait s'expliquer par le fait que l'étude de Hernández-Conde et al. comprenaient une proportion relativement plus faible de patients fragiles (37,5 %). En ce qui concerne les modifications de la masse musculaire, le delta SMI à la semaine 16 était plus élevé dans le groupe BCAA ; cependant, aucune signification statistique n'a été trouvée. Ce résultat pourrait être attribué à une taille d'échantillon insuffisante pour détecter cette différence. Néanmoins, par rapport à la valeur de référence, le groupe BCAA avait une augmentation significative du SMI à la fin du suivi. Le bénéfice de la supplémentation en BCAA dans l'augmentation de la masse musculaire chez les patients atteints de cirrhose a été démontré dans des études antérieures [16, 24, 25]. Ainsi, une étude récemment publiée n'a pas réussi à démontrer une amélioration de la masse musculaire après l'ajout de BCAA pendant 6 mois chez des patients cirrhotiques atteints de sarcopénie. Ces résultats contradictoires pourraient être attribués à la différence dans la préparation des produits BCAA oraux. Dans l'étude de Mohta et al., la forme de BCAA était des granulés oraux qui ne contiennent principalement que des BCAA, alors que notre étude et d'autres utilisaient une préparation de BCAA de nutrition entérale. La formule Enteral BCAA est un régime élémentaire complet enrichi en BCAA qui contient des protéines, des graisses et des glucides fournissant environ 200 kcal/portion. Cette découverte soutient l'idée que la cirrhose est un état hypermétabolique et que la plupart des patients sont en état de dénutrition. Par conséquent, l'intervention nutritionnelle dans la cirrhose devrait mettre l'accent sur l'encouragement des patients à atteindre l'apport énergétique et protéique adéquat. De plus, plusieurs études ont démontré que le bénéfice des BCAA sur le muscle squelettique dans la cirrhose était renforcé par l'ajout d'exercice [26, 27]. Une étude pilote récente a montré qu'une intervention d'exercice de 12 semaines était capable d'améliorer la capacité aérobie, comme testé par un test de marche de 6 minutes chez des patients atteints de cirrhose [28]. Dans notre étude, tous les patients ont reçu des conseils d'exercice pour atteindre un objectif de 150 min/semaine avec une visite téléphonique toutes les 2 semaines. Prises ensemble, ces informations soutiennent que l'ajout d'une intervention d'exercice à la norme de soins chez les patients atteints de cirrhose est d'une importance particulière.

Une autre découverte pertinente de notre étude est que, outre le bénéfice sur la fragilité et la masse musculaire squelettique, la supplémentation en BCAA a également entraîné une amélioration de la qualité de vie. Plusieurs études ont démontré que la qualité de vie était considérablement altérée chez les patients atteints de cirrhose et qu'une mauvaise qualité de vie était associée à un risque accru d'hospitalisation non planifiée et de mortalité à court terme [29, 30]. De plus, une étude prospective récente a montré que la fragilité était associée à une diminution de la qualité de vie indépendamment de la sévérité de la cirrhose [8]. Dans la présente étude, le groupe BCAA a eu une amélioration significative du score de la composante physique du questionnaire SF-36 ainsi que de ses 4 sous-scores. Cet effet favorable est probablement lié à une augmentation de la masse musculaire et de la force après une supplémentation en BCAA. Ainsi, une étude précédente n'a pas réussi à montrer le bénéfice d'une supplémentation en granules de BCAA pendant 12 semaines sur la qualité de vie chez les patients atteints de cirrhose [31]. Cette découverte conforte à nouveau l'idée que le bénéfice des BCAA chez les patients cirrhotiques dépend en partie de sa composition et de sa formule.

Dans la présente étude, le groupe BCAA a présenté une amélioration significative de l'albumine sérique à la semaine 16, cependant, il n'y a eu aucun changement significatif dans les scores Child-Pugh, MELD et MELD-Na. Cette absence d'efficacité des BCAA sur la stadification de la cirrhose pourrait s'expliquer par plusieurs raisons. Premièrement, notre étude avait une durée de traitement relativement courte (16 semaines). Pendant ce temps, des études antérieures montrant une amélioration du score de Child-Pugh ou MELD chez les patients cirrhotiques après un traitement aux BCAA avaient une période de suivi d'au moins 6 mois [14, 32]. Deuxièmement, la majorité de nos patients étaient atteints de cirrhose de Child-Pugh A sans antécédent de décompensation hépatique. Selon l'histoire naturelle de la cirrhose compensée, les essais cliniques d'intervention visant à améliorer les scores de gravité de la cirrhose chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère nécessiteraient une taille d'échantillon plus importante.

Nous avons reconnu plusieurs limites dans la présente étude. Premièrement, cette étude était une étude monocentrique en ouvert. Cependant, la majorité des résultats de cette étude étaient objectifs et le LFI a été évalué par les investigateurs qui ne connaissaient pas le groupe de traitement. Ceux-ci pourraient réduire les biais pouvant survenir dans un essai en ouvert. Deuxièmement, nous n'avons pas évalué les modifications de la masse musculaire par tomodensitométrie (TDM), qui est actuellement la méthode de référence pour l'évaluation de la masse musculaire dans la cirrhose. Ainsi, une étude antérieure a montré qu'un faible SMI évalué par BIA était associé à la morbidité et à la mortalité chez les patients atteints de cirrhose [33]. De plus, des études antérieures ont démontré une corrélation modeste entre le SMI tel qu'obtenu par BIA et par scanner, en particulier chez les patients sans ascite [34, 35]. Etant donné que nos patients étaient indemnes de toute décompensation hépatique depuis au moins 6 mois, nous pensons que l'effet favorable des BCAA sur la masse musculaire démontré dans cette étude est cliniquement pertinent. Troisièmement, puisque la population de cette étude était une cirrhose compensée ; par conséquent, nos résultats peuvent ne pas être appliqués aux personnes en phase de décompensation. D'autres études évaluant le rôle des BCAA dans la cirrhose décompensée, en particulier en comparant les BCAA à d'autres suppléments nutritionnels de fin de soirée seraient particulièrement intéressantes. Enfin, comme la formule nutritionnelle utilisée dans cette étude contient des calories provenant des glucides, des lipides et des BCAA dans le cadre de la source de protéines, il est difficile de déterminer si les effets positifs de l'intervention sont attribuables à la supplémentation en BCAA ou à l'amélioration nutritionnelle. Cette question mériterait d'être clarifiée dans de futures études.

Malgré ces limites, notre étude apporte de nouvelles informations sur la prise en charge de la cirrhose. L'ajout de BCAA pendant 16 semaines à la norme de soins a permis d'améliorer la fragilité physique chez les patients cirrhotiques fragiles compensés. De plus, cette intervention a également entraîné une augmentation de la masse musculaire et du score de la composante physique de la qualité de vie chez ces patients. De futures études sont nécessaires dans de plus grandes cohortes de patients et pour déterminer la posologie et la durée optimales de la supplémentation en BCAA.

Les ensembles de données utilisés et/ou analysés au cours de la présente étude sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

Modèle de maladie hépatique en phase terminale

Qualité de vie

Acides aminés à chaîne ramifiée

Indice de fragilité hépatique

Hypertension portale

Gastro-intestinal

Encéphalopathie hépatique

Lésion rénale aiguë

Carcinome hépatocellulaire

Urée sanguine

Analyse d'impédance bioélectrique

Indice musculaire squelettique

Qualité de vie liée à la santé

Écart-type

Indice de masse corporelle

Virus de l'hépatite B

Virus de l'hépatite C

Hémoglobine

globule blanc

Aspartate transaminase

Alanine transaminase

Phosphatase alcaline

Temps de thromboplastine partielle activée

Temps de prothrombine

Force de préhension

Test des supports de chaise

Lai JC, Tandon P, Bernal W, Tapper EB, Ekong U, Dasarathy S, Carey EJ. Malnutrition, fragilité et sarcopénie chez les patients atteints de cirrhose : 2021 Practice Guidance by the American Association for the study of Liver Diseases. Hépatologie. 2021;74(3):1611–44.

Article PubMed Google Scholar

Tandon P, Montano-Loza AJ, Lai JC, Dasarathy S, Merli M. Sarcopénie et fragilité dans la cirrhose décompensée. J Hépatol. 2021;75(Suppl 1):147–S62.

Article Google Scholar

Cron DC, Friedman JF, Winder GS, Thelen AE, Derck JE, Fakhoury JW, Gerebics AD, Englesbe MJ, Sonnenday CJ. Dépression et fragilité chez les patients atteints d'une maladie hépatique en phase terminale référés pour une évaluation de transplantation. Suis J Transplant. 2016;16(6):1805–11.

Article CAS PubMed Google Scholar

Tandon P, Tangri N, Thomas L, Zenith L, Shaikh T, Carbonneau M, Ma M, Bailey RJ, Jayakumar S, Burak KW, et al. Un dépistage rapide au chevet du patient pour prédire les hospitalisations et les décès imprévus chez les patients ambulatoires atteints de cirrhose : une évaluation prospective de l'échelle de fragilité clinique. Suis J Gastroenterol. 2016;111(12):1759–67.

Article PubMed Google Scholar

Lai JC, Covinsky KE, Dodge JL, Boscardin WJ, Segev DL, Roberts JP, Feng S. Développement d'un nouvel indice de fragilité pour prédire la mortalité chez les patients atteints d'une maladie hépatique en phase terminale. Hépatologie. 2017;66(2):564–74.

Article PubMed Google Scholar

Lai JC, Rahimi RS, Verna EC, Kappus MR, Dunn MA, McAdams-DeMarco M, Haugen CE, Volk ML, Duarte-Rojo A, Ganger DR, et al. Fragilité associée à la mortalité sur liste d'attente indépendante de l'ascite et de l'encéphalopathie hépatique dans une étude multicentrique. Gastroentérologie. 2019;156(6):1675–82.

Article PubMed Google Scholar

Dunn MA, Josbeno DA, Tevar AD, Rachakonda V, Ganesh SR, Schmotzer AR, Kallenborn EA, Behari J, Landsittel DP, DiMartini AF, et al. La fragilité telle que testée par Gait Speed ​​​​est un facteur de risque indépendant de complications de la cirrhose nécessitant une hospitalisation. Suis J Gastroenterol. 2016;111(12):1768–75.

Article PubMed Google Scholar

Siramolpiwat S, Kiattikunrat K, Soontararatpong R, Pornthisarn B, Vilaichone RK, Chonprasertsuk S, Bhanthumkomol P, Nunanun P, Issariyakulkarn N. Scand J Gastroenterol. 2021;56(10):1210–9.

Article CAS PubMed Google Scholar

Tapper EB, Derstine B, Baki J, Su GL. Les mesures au chevet de la fragilité et de la fonction cognitive sont en corrélation avec la sarcopénie chez les patients atteints de cirrhose. Creusez Dis Sci. 2019;64(12):3652–9.

Article PubMed Google Scholar

Lai JC, Dodge JL, Kappus MR, Dunn MA, Volk ML, Duarte-Rojo A, Ganger DR, Rahimi RS, McCulloch CE, Haugen CE, et al. Les changements de fragilité sont associés à la mortalité sur liste d'attente chez les patients atteints de cirrhose. J Hépatol. 2020;73(3):575–81.

Article PubMed PubMed Central Google Scholar

Lo EKK, Felicianna, Xu JH, Zhan Q, Zeng Z, El-Nezami H. Le rôle émergent des acides aminés à chaîne ramifiée dans les maladies du foie. Biomédecines. 2022;10(6).

Okuno M, Moriwaki H, Kato M, Muto Y, Kojima S. Les changements dans le rapport entre les acides aminés à chaîne ramifiée et les acides aminés aromatiques affectent la sécrétion d'albumine dans les hépatocytes de rat en culture. Biochem Biophys Res Commun. 1995;214(3):1045–50.

Article CAS PubMed Google Scholar

Foie EAftSot. Lignes directrices de pratique clinique de l'EASL sur la nutrition dans les maladies hépatiques chroniques. J Hépatol. 2019;70(1):172–93.

Article Google Scholar

Marchesini G, Bianchi G, Merli M, Amodio P, Panella C, Loguercio C, Rossi Fanelli F, Abbiati R, BSG italien. Supplémentation nutritionnelle en acides aminés à chaîne ramifiée dans la cirrhose avancée : un essai randomisé en double aveugle. Gastroentérologie. 2003;124(7):1792–801.

Article CAS PubMed Google Scholar

Hernandez-Conde M, Llop E, Gomez-Pimpollo L, Fernandez Carrillo C, Rodriguez L, Van Den Brule E, Perello C, Lopez-Gomez M, Abad J, Martinez-Porras JL, et al. L'ajout d'acides aminés à chaîne ramifiée à un traitement de niveau de soins amélioré améliore la masse musculaire des patients cirrhotiques atteints de sarcopénie : un essai contrôlé par placebo. Suis J Gastroenterol. 2021;116(11):2241–9.

Article CAS PubMed Google Scholar

Mohta S, Anand A, Sharma S, Qamar S, Agarwal S, Gunjan D, Singh N, Madhusudhan KS, Pandey RM, Saraya A. Essai clinique randomisé : effet de l'ajout d'acides aminés à chaîne ramifiée à l'exercice et à la norme de soins sur masse musculaire chez les patients cirrhotiques atteints de sarcopénie. Hépatol Int. 2022;16(3):680–90.

Article PubMed Google Scholar

Uojima H, Sakurai S, Hidaka H, ​​Kinbara T, Sung JH, Ichita C, Tokoro S, Masuda S, Sasaki A, Koizumi K, et al. Effet des suppléments d'acides aminés à chaîne ramifiée sur la force musculaire et la masse musculaire chez les patients atteints de cirrhose du foie. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017;29(12):1402–7.

Article CAS PubMed Google Scholar

Leurmarnkul W, Meetam P. Propriétés Test du SF-36 retraduit (version thaïlandaise). Thai J Pharm Sci. 2005;29(1–2):69–88.

Google Scholar

Wang S, Whitlock R, Xu C, Taneja S, Singh S, Abraldes JG, Burak KW, Bailey RJ, Lai JC, Tandon P. La fragilité est associée à un risque accru de progression de la cirrhose et de décès. Hépatologie. 2022;75(3):600–9.

Article PubMed Google Scholar

Lai JC, Segev DL, McCulloch CE, Covinsky KE, Dodge JL, Feng S. Fragilité physique après transplantation hépatique. Suis J Transplant. 2018;18(8):1986–94.

Article PubMed PubMed Central Google Scholar

Ebadi M, Bhanji RA, Mazurak VC, Montano-Loza AJ. Sarcopénie dans la cirrhose : de la pathogenèse aux interventions. J Gastroentérol. 2019;54(10):845–59.

Article PubMed PubMed Central Google Scholar

Tantai X, Liu Y, Yeo YH, Praktiknjo M, Mauro E, Hamaguchi Y, Engelmann C, Zhang P, Jeong JY, van Vugt JLA, et al. Effet de la sarcopénie sur la survie chez les patients atteints de cirrhose : une méta-analyse. J Hépatol. 2022;76(3):588–99.

Article PubMed Google Scholar

Bunchorntavakul C, Reddy KR. Article de revue : malnutrition/sarcopénie et fragilité chez les patients atteints de cirrhose. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(1):64–77.

Article PubMed Google Scholar

Kitajima Y, Takahashi H, Akiyama T, Murayama K, Iwane S, Kuwashiro T, Tanaka K, Kawazoe S, Ono N, Eguchi T, et al. La supplémentation en acides aminés à chaîne ramifiée améliore l'hypoalbuminémie, prévient la sarcopénie et réduit l'accumulation de graisse dans les muscles squelettiques des patients atteints de cirrhose du foie. J Gastroentérol. 2018;53(3):427–37.

Article CAS PubMed Google Scholar

Singh Tejavath A, Mathur A, Nathiya D, Singh P, Raj P, Suman S, Mundada PR, Atif S, Rai RR, Tomar BS. Impact des acides aminés à chaîne ramifiée sur la masse musculaire, la force musculaire, la performance physique, la survie combinée et le maintien des modifications de la fonction hépatique dans les marqueurs de laboratoire et pronostiques chez les patients sarcopéniques atteints de cirrhose du foie (étude BCAAS) : un essai clinique randomisé. Écrou avant. 2021;8:715795.

Article PubMed PubMed Central Google Scholar

Tandon P, Ismond KP, Riess K, Duarte-Rojo A, Al-Judaibi B, Dunn MA, Holman J, Howes N, Haykowsky MJF, Josbeno DA, et al. Exercice dans la cirrhose: traduire les preuves et l'expérience en pratique. J Hépatol. 2018;69(5):1164–77.

Article PubMed Google Scholar

Duarte-Rojo A, Ruiz-Margain A, Montano-Loza AJ, Macias-Rodriguez RU, Ferrando A, Kim WR. Exercice et activité physique pour les patients atteints d'une maladie hépatique en phase terminale : amélioration de l'état fonctionnel et de la sarcopénie pendant la liste d'attente pour une greffe. Transpl. 2018;24(1):122–39.

Article PubMed Google Scholar

Chen HW, Ferrando A, White MG, Dennis RA, Xie J, Pauly M, Park S, Bartter T, Dunn MA, Ruiz-Margain A, et al. Activité physique à domicile et intervention diététique pour améliorer la fonction physique dans les maladies hépatiques avancées : un essai pilote randomisé. Creusez Dis Sci. 2020;65(11):3350–9.

Article CAS PubMed Google Scholar

Kanwal F, Gralnek IM, Hays RD, Zeringue A, Durazo F, Han SB, Saab S, Bolus R, Spiegel BM. La qualité de vie liée à la santé prédit la mortalité chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique avancée. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(7):793–9.

Article PubMed Google Scholar

Kok B, Whitlock R, Ferguson T, James Bailey R, Warren Burak K, Kowalczewski J, Tangri N, Tandon P. Qualité de vie liée à la santé : un prédicteur rapide de l'hospitalisation chez les patients atteints de cirrhose. Suis J Gastroenterol. 2020;115(4):575–83.

Article PubMed Google Scholar

Hidaka H, ​​Nakazawa T, Kutsukake S, Yamazaki Y, Aoki I, Nakano S, Asaba N, Minamino T, Takada J, Tanaka Y, et al. L'efficacité de l'administration nocturne de granules d'acides aminés à chaîne ramifiée pour améliorer la qualité de vie des patients atteints de cirrhose. J Gastroentérol. 2013;48(2):269–76.

Article CAS PubMed Google Scholar

Kawamura E, Habu D, Morikawa H, Enomoto M, Kawabe J, Tamori A, Sakaguchi H, Saeki S, Kawada N, Shiomi S. Un essai pilote randomisé d'acides aminés à chaîne ramifiée orale dans la cirrhose précoce : validation à l'aide de marqueurs pronostiques pour statut pré-transplantation hépatique. Transpl. 2009;15(7):790–7.

Article PubMed Google Scholar

Hara N, Iwasa M, Sugimoto R, Mifuji-Moroka R, Yoshikawa K, Terasaka E, Hattori A, Ishidome M, Kobayashi Y, Hasegawa H, et al. La sarcopénie et l'obésité sarcopénique sont des facteurs pronostiques de survie globale chez les patients atteints de cirrhose. Interne Med. 2016;55(8):863–70.

Article CAS PubMed Google Scholar

Pirlich M, Schutz T, Spachos T, Ertl S, Weiss ML, Lochs H, Plauth M. L'analyse d'impédance bioélectrique est une technique de chevet utile pour évaluer la malnutrition chez les patients cirrhotiques avec et sans ascite. Hépatologie. 2000;32(6):1208–15.

Article CAS PubMed Google Scholar

Ruiz-Margain A, Xie JJ, Roman-Street BM, Pauly M, White MG, Chapa-Ibarguengoitia M, Campos-Murguia A, Gonzalez-Regueiro JA, Macias-Rodriguez RU, Duarte-Rojo A. Angle de phase de l'impédance bioélectrique pour l'évaluation de la sarcopénie dans la cirrhose avec ou sans ascite. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(9):1941–9. e2

Article PubMed Google Scholar

Télécharger les références

Cette étude a également été soutenue par le Thailand Science Research and Innovation Fundamental Fund, la chaire de chaire Bualuang ASEAN à l'Université Thammasat et le Centre d'excellence sur les maladies digestives, Université Thammasat, Thaïlande.

Ce travail a été partiellement soutenu par Otsuka Pharmaceutical Co. Ltd, Thaïlande et l'Association gastro-intestinale de Thaïlande.

Collège international de médecine Chulabhorn, Université Thammasat, Pathum Thani, Thaïlande

Sith Siramolpiwat

Division de gastroentérologie, Département de médecine interne, Faculté de médecine, Université Thammasat, Pathum Thani, Thaïlande

Sith Siramolpiwat, Nisakorn Limthanetkul, Bubpha Pornthisarn, Ratha-korn Vilaichone, Soonthorn Chonprasertsuk, Patommatat Bhanthumkomol, Pongjarat Nunanan & Navapan Issariyakulkarn

Vous pouvez également rechercher cet auteur dans PubMed Google Scholar

Vous pouvez également rechercher cet auteur dans PubMed Google Scholar

Vous pouvez également rechercher cet auteur dans PubMed Google Scholar

Vous pouvez également rechercher cet auteur dans PubMed Google Scholar

Vous pouvez également rechercher cet auteur dans PubMed Google Scholar

Vous pouvez également rechercher cet auteur dans PubMed Google Scholar

Vous pouvez également rechercher cet auteur dans PubMed Google Scholar

Vous pouvez également rechercher cet auteur dans PubMed Google Scholar

(I) Conception et design : SS ; (II) Appui administratif : SS ; (III) Fourniture de matériel d'étude ou de patients : tous les auteurs ; (IV) Collecte de données, analyse de données et rédaction de manuscrits : NL et SS ; (V) Approbation finale du manuscrit : Tous les auteurs.

Correspondance avec Sith Siramolpiwat.

Cette étude a été menée conformément à la déclaration d'Helsinki de 1964 et a été approuvée par l'Institutional Review Board de l'Université Thammasat. Tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit avant de rejoindre cette étude.

N'est pas applicable.

Les auteurs déclarent n'avoir aucun intérêt concurrent.

Springer Nature reste neutre en ce qui concerne les revendications juridictionnelles dans les cartes publiées et les affiliations institutionnelles.

Libre accès Cet article est sous licence Creative Commons Attribution 4.0 International, qui permet l'utilisation, le partage, l'adaptation, la distribution et la reproduction sur n'importe quel support ou format, à condition que vous accordiez le crédit approprié à l'auteur ou aux auteurs originaux et à la source, fournir un lien vers la licence Creative Commons et indiquer si des modifications ont été apportées. Les images ou tout autre matériel de tiers dans cet article sont inclus dans la licence Creative Commons de l'article, sauf indication contraire dans une ligne de crédit au matériel. Si le matériel n'est pas inclus dans la licence Creative Commons de l'article et que votre utilisation prévue n'est pas autorisée par la réglementation légale ou dépasse l'utilisation autorisée, vous devrez obtenir l'autorisation directement du détenteur des droits d'auteur. Pour voir une copie de cette licence, visitez http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. La renonciation Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) s'applique aux données mises à disposition dans cet article, sauf indication contraire dans une ligne de crédit aux données.

Réimpressions et autorisations

Siramolpiwat, S., Limthanetkul, N., Pornthisarn, B. et al. La supplémentation en acides aminés à chaîne ramifiée améliore l'indice de fragilité hépatique chez les patients cirrhotiques fragiles compensés : un essai contrôlé randomisé. BMC Gastroenterol 23, 154 (2023). https://doi.org/10.1186/s12876-023-02789-1

Télécharger la citation

Reçu : 21 janvier 2023

Accepté : 26 avril 2023

Publié: 15 mai 2023

DOI : https://doi.org/10.1186/s12876-023-02789-1

Toute personne avec qui vous partagez le lien suivant pourra lire ce contenu :

Désolé, aucun lien partageable n'est actuellement disponible pour cet article.

Fourni par l'initiative de partage de contenu Springer Nature SharedIt